Käferkiste Familienservice

HAUSHALTSHILFE MIT KINDERBETREUUNG ÜBER KRANKENKASSE

Familienname:

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Vorname:

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Geburtsdatum:

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Ansprechpartner / Kontaktperson:

Straße/Hausnummer:

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Stadtteil:

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Ort:

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PLZ:

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Nahverkehrsanbindung:

Telefon:

Mobil:

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E-Mail:

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Krankenkasse:

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Versicherten Nr.:

Antrag Krankenkasse vorhanden?

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Name Arzt oder Hebamme:

Telefon Arzt / Hebamme:

Allein stehend?

Anzahl der Kinder:

Alter der Kinder:

Name des Kindes / Kinder:

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Kita / Schule:

Hinbringen
Abholen

Haushaltsgröße

Betreuungsort:

eigener Haushalt
Haushalt der Betreuerin
anderer Ort

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Voraussichtliche Betreuungszeiten: *

Montag

von

bis

Dienstag

von

bis

Mittwoch

von

bis

Donnerstag

von

bis

Freitag

von

bis

Samstag

von

bis

Sonntag

von

bis

* Bitte füllen Sie auch die Minuten-Felder der betreffenden Wochentage aus, sonst werden keine Uhrzeiten weitergeleitet. Danke.

Beginn der Betreuung:

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Bestehen gesundheitliche Beeinträchtigungen?

wenn ja, welche:

Besondere Wünsche an die Betreuung

wenn ja, welche:

Haben Sie Haustiere?:

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wenn ja, welche:

Benötigen Sie einen Fahrdienst?:

Bitte geben Sie uns einen Terminvorschlag zum persönlichen Kennenlernen an. Termine finden bei uns im Büro statt. Danke.

Terminvorschlag:

Ort und Datum:

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